Período Pre-Operativo
La vitamina D es fundamental para mantener niveles normales de calcio al ayudar en su absorción. Las personas obesas tienen mayor masa grasa, por lo que se requiere más vitamina D para mantener concentraciones normales, debido a que la vitamina D se segrega en las células adiposas1. Peterson et al. observaron una tasa de deficiencia del 71.4% de 58 pacientes estudiados, con la mayoría de las deficiencias presentándose en razas minoritarias. Las concentraciones de melanina en la piel se presentan como un factor de riesgo para la deficiencia de vitamina D, con concentraciones aumentadas proporcionando un mayor riesgo debido a que la melanina inhibe la síntesis de vitamina D1. Otro estudio mostró que el 89.7% de los pacientes tenían niveles de 25-OH-D por debajo de 76.0 nmol/l, el 61.2% por debajo de 50.0 nmol/l, y el 25.4% por debajo de 25nmol/l. A medida que el IMC aumentó en la población del estudio, la tasa de deficiencias de vitamina D también aumentó2.
Período Post-Operativo
Hay evidencia que sugiere que los procedimientos de pérdida de peso pueden causar un efecto negativo en la densidad mineral ósea, acelerar la pérdida ósea y aumentar la fragilidad ósea3. Sin embargo, estos efectos negativos pueden revertirse en su mayoría con una suplementación adecuada después de la cirugía4. Los niveles de calcio en suero a menudo se mantienen dentro de los límites normales en pacientes post-operativos, debido a las vías regulatorias en el cuerpo. Desafortunadamente, los individuos obesos típicamente tienen niveles anormales de 25(OH)D debido a la secuestración de vitamina D dentro del tejido adiposo, así como también debido a un estilo de vida sedentario con exposición reducida a la luz solar4. Se cree que los cambios en las concentraciones de hormonas intestinales después de la gastrectomía en manga pueden causar deficiencia de vitamina D en pacientes post-operativos5.
Lu et al. realizaron un estudio de doce años para observar el riesgo de fracturas en pacientes de cirugía bariátrica. Sus resultados mostraron que de un total de 1.775 pacientes que tuvieron un procedimiento restrictivo, 154 pacientes (8.7%) tuvieron fracturas. La tasa de fracturas para el grupo quirúrgico fue: 1.6% al 1 año, 2.37% a los 2 años, 1.69% a los 5 años, y 2.06% a más de 5 años, con la mayoría de las fracturas ocurriendo en las extremidades3.
Asimismo, Mihmanli et al. estudiaron a 119 pacientes post-gastrectomía en manga y sus niveles de vitamina D durante el primer año después de la cirugía. A los 12 meses después de la cirugía, el 32.7% de los pacientes necesitaban suplementación de vitamina D de alta dosis para combatir la deficiencia5.
Carrasco et al. observaron deficiencia de vitamina D en pacientes de gastrectomía en manga como un 31.6% pre-op, 5.6% a los 6 meses, y 15.8% a los 12 meses después de la cirugía. Coincidentemente, se observó hiperparatiroidismo en un 57.9% pre-op, 31.6% a los 6 meses, y 5.3% a los 12 meses post-cirugía. Los pacientes bariátricos que lograron una mayor ingesta de vitamina D y calcio a través de la dieta y la suplementación tuvieron niveles reducidos de hormona paratiroidea. Calcio ingesta de pacientes, más cercana a las recomendaciones de ASMBS, mostró una asociación con menos pérdida ósea en la región lumbar de las médulas espinales de los pacientes de gastrectomía en manga6.
Pluskiewicz et al. observaron reducciones de la densidad mineral ósea de un 1.2% en la columna vertebral, 7% en el cuello femoral, y 5.3% en la cadera total en pacientes de gastrectomía en manga 6 meses después de la cirugía7. Una revisión de la evaluación y manejo de la salud ósea en el paciente quirúrgico (Tabla 1) y las recomendaciones para la suplementación de calcio y vitamina D (Tabla 2) se describen a continuación8
Tabla 1-Evaluación y Manejo de la Salud Ósea en Pacientes Quirúrgicos
| Parámetro | Manejo Pre-Operativo | Manejo Post-Operativo | Tratamiento |
| Calcio | Hormona paratiroidea en suero, calcio en suero, 25(OH)D, DXA de columna vertebral y cadera para mujeres mayores de 65 años, hombres mayores de 70 años, pacientes con condiciones asociadas con pérdida ósea o masa ósea baja | 1.200-1.500 mg/d. Monitorear hormona paratiroidea en suero, calcio y 25(OH)D cada 6-12 meses y luego anualmente. DXA en columna vertebral y cadera 2 años post-op, luego cada 2-5 años | Evaluar causas secundarias si la masa ósea es baja en fase pre-op. Considerar bisfosfonatos cuando la puntuación T de densidad ósea es <2.5 |
| Vitamina D | 25 (OH)D, hormona paratiroidea en suero | 3.000 UI/d necesarios para alcanzar 25(OH)D >30 ng/ml. Monitorear hormona paratiroidea en suero y 25(OH)D cada 6-12 meses, luego anualmente. Calcio urinario de 24 horas a los 6 meses, luego anualmente | Para corrección rápida de deficiencia de vitamina D >3.000 UI y <6.000 UI de vitamina D3/d o 50.000 UI de vitamina D2 1-3 veces/semana. La malabsorción severa puede requerir una dosis más alta de <50.000 UI D2 o D3 1-3 veces/semana hasta una vez al día. La dosificación alta de vitamina D debe administrarse por un período limitado de tiempo y debe ser monitoreada por profesionales médicos |
| Proteína | Albúmina en suero; también se puede medir proteína en suero, prealbúmina, DXA de masa libre de grasa | 60-80 g/d o 1.1-1.5 g/kg de peso corporal ideal. Monitorear albúmina en suero cada 6-12 meses y luego anualmente | Suplementación oral de proteínas o nutrición enteral/parenteral según sea necesario |
| Actividad Física | N/A | Actividad física aeróbica moderada al menos 150 minutos/semana con un objetivo de 300 min/semana. Entrenamiento de fuerza 2-3 veces/semana | N/A |
Adaptado de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salud Ósea después de la Cirugía Bariátrica: Implicaciones para Estrategias de Manejo para Atenuar la Pérdida Ósea. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabla 2- Recomendaciones para Calcio y Suplementación de Vitamina D
| Calcio | Vitamina D | |
| Valores umbral |
Calcio en suero (sin enfermedad renal): 9-10.5 mg/dl Hormona paratiroidea en suero: hiperparatiroidismo >65 pg/ml |
25(OH)D: rango de referencia 30-100 ng/ml; rango preferido: 30-50 ng/ml; insuficiencia: 20-30 ng/ml, deficiencia <20ng/ml |
| Suplementación preventiva rutinaria | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Fuente suplementaria |
Calcio el citrato es preferido sobre el carbonato de calcio, debido a que es independiente de la absorción por acidez estomacal | D3 es más potente que D2, pero ambos pueden ser efectivos y dependientes de la dosis |
| Consideraciones adicionales | Dosis divididas no mayores a 600 mg; separadas por al menos 2 horas de productos que contienen hierro; el carbonato de calcio debe tomarse con las comidas, mientras que el citrato de calcio puede tomarse con o sin comidas | Para una mejor absorción, la vitamina D debe tomarse con comidas que contengan una fuente de grasa |
| Nivel máximo tolerable de ingesta diaria | 19-50 años: 1.500 mg/d, >51 años:2000 mg/d, embarazo/lactancia:2500 mg/d | >9 años: 4.000 IU/d |
| Evaluación de seguridad y riesgo | Los posibles efectos adversos del exceso de ingesta incluyen un mayor riesgo de cálculos renales, estreñimiento, hipercalciuria, hipercalcemia, calcificación vascular y de tejidos blandos, insuficiencia renal e interferencia con la absorción de otro mineral |
Las contraindicaciones para la suplementación de vitamina D incluyen pacientes con hipercalcemia o calcificación metastásica Los niveles séricos de 25OHD crónicamente >50 ng/mL pueden estar relacionados con posibles efectos adversos. Niveles de 25(OH)D >100 ng/mL reflejan un exceso de vitamina D, niveles de 25(OH)D >150 ng/mL indican intoxicación. Las dosis de vitamina D <10,000 IU/d son poco probables de causar toxicidad en adultos. La ingesta excesiva de vitamina D está asociada con efectos adversos clínicos que incluyen hipercalcemia, hipercalciuria y cálculos renales (cuando se toma junto con una suplementación excesiva de calcio) En subpoblaciones sensibles (trastornos formadores de granulomas, infecciones fúngicas crónicas, linfoma, tratamiento con diuréticos tiazídicos), los niveles de 25(OH)D y calcio deben ser monitoreados cuidadosamente. Los niveles séricos de calcio deben ser monitoreados 1 mes después de completar el régimen de carga de suplementos de vitamina D de alta dosis para tratar la deficiencia. Si los niveles de calcio están elevados, cualquier suplemento de vitamina D que contenga calcio debe ser detenido, y la carga adicional de vitamina D debe ser retrasada. El calcio elevado a pesar de detener los suplementos de calcio y vitamina D requiere monitoreo de PTH y referencia a un endocrinólogo |
Adaptado de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salud ósea después de la cirugía bariátrica: implicaciones para estrategias de manejo para atenuar la pérdida ósea. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Referencias:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Desnutrición en Candidatos a Cirugía Bariátrica: Múltiples Deficiencias de Micronutrientes Antes de la Cirugía. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Evidencia de la Necesidad de Evaluar Sistemáticamente el Estado de Micronutrientes Antes de la Cirugía Bariátrica. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Riesgo de Fractura Después de la Cirugía Bariátrica: Un Estudio de Cohorte Nacional de 12 Años. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Cirugía bariátrica y enfermedad ósea: desde la perspectiva clínica hasta los conocimientos moleculares. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Efectos de la Laparoscopia Gastrectomía en manga en la Hormona Paratiroidea, Vitamina D, Calcio, Fósforo y Niveles de Albúmina. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Cambios en la densidad mineral ósea después de la gastrectomía en manga o el bypass gástrico: relaciones con las variaciones en los niveles de vitamina D, grelina y adiponectina. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Cambios minerales óseos en la columna vertebral y el fémur proximal en mujeres obesas individuales después de la gastrectomía en manga laparoscópica: un estudio a corto plazo. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salud Ósea después de la Cirugía Bariátrica: Implicaciones para Estrategias de Manejo para Atenuar la Pérdida Ósea. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024