La vitamina D es fundamental para mantener niveles normales de calcio al facilitar la absorción de calcio. La deficiencia de vitamina D es muy común antes de la cirugía bariátrica y sigue siendo motivo de preocupación después. A continuación se presenta lo que dice la ciencia sobre la deficiencia de vitamina D antes y después de la cirugía bariátrica, y cómo se evalúa y maneja la salud ósea.
Puntos clave
- Se han notificado tasas de deficiencia del 71,4–89,7% antes de la cirugía, aumentando con el IMC.
- La cirugía bariátrica puede reducir la densidad mineral ósea, pero una suplementación adecuada puede revertir esto en gran medida.
- Suplementación preventiva de rutina: calcio 1.200–1.500 mg/día y vitamina D 3.000 UI/día.
Periodo preoperatorio
Las personas con obesidad tienen mayor masa grasa, por lo que se requiere más vitamina D para mantener concentraciones normales, ya que la vitamina D queda secuestrada en las células grasas.1 Peterson et al. encontraron una tasa de deficiencia del 71,4% entre 58 pacientes estudiados, con la mayor parte de la deficiencia en grupos étnicos minoritarios. La concentración de melanina en la piel es un factor de riesgo de deficiencia de vitamina D, ya que la melanina inhibe la síntesis de vitamina D.1 Otro estudio mostró que el 89,7% de los pacientes tenía niveles de 25-OH-D por debajo de 76,0 nmol/l, el 61,2% por debajo de 50,0 nmol/l y el 25,4% por debajo de 25 nmol/l. A medida que aumentaba el IMC, también aumentaba la tasa de deficiencia de vitamina D.2
Periodo postoperatorio
Existe evidencia de que los procedimientos de pérdida de peso pueden afectar negativamente la densidad mineral ósea, acelerar la pérdida ósea y aumentar la fragilidad ósea.3 Sin embargo, estos efectos pueden revertirse en gran medida con una suplementación adecuada después de la cirugía.4 Los niveles séricos de calcio a menudo permanecen dentro de los límites normales después de la cirugía debido a las vías reguladoras del organismo. Lamentablemente, las personas con obesidad suelen tener niveles anormales de 25(OH)D debido al secuestro de vitamina D en el tejido graso y a un estilo de vida sedentario con menor exposición a la luz solar.4 Se cree que los cambios en las concentraciones de hormonas intestinales después de la gastrectomía en manga pueden causar deficiencia de vitamina D después de la cirugía.5
- Riesgo de fractura (Lu et al.): un estudio de doce años encontró que, de 1.775 pacientes que se sometieron a un procedimiento restrictivo, 154 (8,7%) tuvieron fracturas. Las tasas de fractura fueron del 1,6% al año, del 2,37% a los 2 años, del 1,69% a los 5 años y del 2,06% después de más de 5 años, principalmente en las extremidades.3
- Mihmanli et al.: de 119 pacientes después de una gastrectomía en manga, el 32,7% necesitó suplementación con dosis altas de vitamina D para combatir la deficiencia 12 meses después de la cirugía.5
- Carrasco et al.: la deficiencia de vitamina D en pacientes con gastrectomía en manga fue del 31,6% antes de la cirugía, del 5,6% a los 6 meses y del 15,8% a los 12 meses; el hiperparatiroidismo fue del 57,9% antes de la cirugía, del 31,6% a los 6 meses y del 5,3% a los 12 meses. Los pacientes con mayor ingesta de vitamina D y calcio a través de la dieta y los suplementos tuvieron niveles más bajos de hormona paratiroidea, y una ingesta de calcio más cercana a las recomendaciones de la ASMBS se asoció con menor pérdida ósea en la columna lumbar.6
- Pluskiewicz et al.: la densidad mineral ósea disminuyó un 1,2% en la columna, un 7% en el cuello femoral y un 5,3% en la cadera total 6 meses después de la gastrectomía en manga.7
A continuación se presenta una revisión de la evaluación y el manejo de la salud ósea en pacientes quirúrgicos (tabla 1) y recomendaciones para la suplementación de calcio y vitamina D (tabla 2).8
Tabla 1 – Evaluación y manejo de la salud ósea en pacientes quirúrgicos
| Parámetro | Manejo preoperatorio | Manejo postoperatorio | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Calcio | Hormona paratiroidea sérica, calcio sérico, 25(OH)D; DXA de columna y cadera para mujeres mayores de 65 años, hombres mayores de 70 años y pacientes con afecciones asociadas con pérdida ósea o baja masa ósea | 1.200–1.500 mg/día. Monitorizar hormona paratiroidea sérica, calcio y 25(OH)D cada 6–12 meses, luego anualmente. DXA de columna y cadera a los 2 años de la cirugía, luego cada 2–5 años | Evaluar causas secundarias si la masa ósea es baja antes de la cirugía. Considerar bisfosfonatos cuando el T-score de densidad ósea sea inferior a −2,5 |
| Vitamina D | 25(OH)D, hormona paratiroidea sérica | Se necesitan 3.000 UI/día para alcanzar un 25(OH)D superior a 30 ng/ml. Monitorizar la hormona paratiroidea sérica y el 25(OH)D cada 6–12 meses, luego anualmente. Calcio urinario de 24 horas a los 6 meses, luego anualmente | Para una corrección rápida de la deficiencia: más de 3.000 y menos de 6.000 UI de vitamina D3/día, o 50.000 UI de vitamina D2 1–3 veces por semana. La malabsorción grave puede requerir dosis más altas de hasta 50.000 UI de D2 o D3 1–3 veces por semana hasta una vez al día. Las dosis altas de vitamina D deben administrarse durante un período limitado y ser supervisadas por profesionales médicos |
| Proteína | Albúmina sérica; proteína sérica, prealbúmina y DXA de masa libre de grasa también pueden medirse | 60–80 g/día o 1,1–1,5 g/kg de peso corporal ideal. Monitorizar la albúmina sérica a los 6–12 meses, luego anualmente | Suplementación oral de proteínas o nutrición enteral/parenteral según sea necesario |
| Actividad física | N/A | Actividad física aeróbica moderada de al menos 150 minutos/semana, con un objetivo de 300 minutos/semana. Entrenamiento de fuerza 2–3 veces por semana | N/A |
Adaptado de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabla 2 – Recomendaciones para la suplementación de calcio y vitamina D
| Calcio | Vitamina D | |
|---|---|---|
| Valores umbral | Calcio sérico (sin enfermedad renal): 9–10,5 mg/dl. Hormona paratiroidea sérica: hiperparatiroidismo por encima de 65 pg/ml | Intervalo de referencia de 25(OH)D 30–100 ng/ml; intervalo preferido 30–50 ng/ml; insuficiencia 20–30 ng/ml; deficiencia por debajo de 20 ng/ml |
| Suplementación preventiva rutinaria | 1.200–1.500 mg/día | 3.000 UI/día |
| Fuente suplementaria | Se prefiere el citrato de Calcio sobre el carbonato de calcio, ya que su absorción no depende de la acidez gástrica | D3 es más potente que D2, pero ambas pueden ser eficaces y dependen de la dosis |
| Consideraciones adicionales | Dosis divididas de no más de 600 mg, con al menos 2 horas de separación respecto a productos que contengan hierro; el carbonato de calcio debe tomarse con las comidas, el citrato de calcio con o sin comidas | Para una mejor absorción, tome la vitamina D con comidas que contengan una fuente de grasa |
| Nivel máximo tolerable de ingesta | 19–50 años: 1.500 mg/día; mayores de 51 años: 2.000 mg/día; embarazo/lactancia: 2.500 mg/día | Mayores de 9 años: 4.000 UI/día |
| Evaluación de seguridad y riesgo | Los posibles efectos adversos de una ingesta excesiva incluyen un mayor riesgo de cálculos renales, estreñimiento, hipercalciuria, hipercalcemia, calcificación vascular y de tejidos blandos, insuficiencia renal e interferencia con la absorción de otros minerales | Las contraindicaciones incluyen hipercalcemia o calcificación metastásica. Un nivel sérico de 25(OH)D crónicamente superior a 50 ng/ml puede estar relacionado con posibles efectos adversos; por encima de 100 ng/ml refleja exceso de vitamina D, y por encima de 150 ng/ml indica intoxicación. Es poco probable que dosis inferiores a 10,000 UI/día causen toxicidad en adultos. La ingesta excesiva de vitamina D se asocia con hipercalcemia, hipercalciuria y cálculos renales (cuando se combina con una suplementación excesiva de calcio). En subgrupos sensibles (trastornos formadores de granulomas, infecciones fúngicas crónicas, linfoma, tratamiento con diuréticos tiazídicos), se debe monitorizar cuidadosamente 25(OH)D y calcio. Controle el calcio sérico 1 mes después de completar un régimen de carga de vitamina D a dosis altas; si el calcio está elevado, suspenda cualquier suplemento de vitamina D que contenga calcio y retrase nuevas dosis de carga. Un calcio elevado a pesar de suspender los suplementos de calcio y vitamina D requiere monitorización de la PTH y derivación a un endocrinólogo |
Adaptado de Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
La vitamina D en dosis altas solo debe tomarse bajo supervisión médica. Su equipo de cirugía bariátrica determinará sus dosis con base en sus análisis de sangre.
Fuentes
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Salud ósea tras la cirugía bariátrica: implicaciones para las estrategias de manejo para atenuar la pérdida ósea. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Este artículo es solo para información general y no sustituye el consejo médico personal. Hable siempre sobre su situación, los resultados de los análisis de sangre y la suplementación con su equipo bariátrico o con su profesional de la salud.